例:医療法人〇〇会○○医院、〇〇クリニック
貴院の状況についてお聞かせください。
閉院予定の医院所在地をお聞かせ下さい。
閉院時期が決まっている場合はご記入下さい。 例:○年○月頃
ご希望のサービスメニューにチェックをお願いします。(複数可)